При нормальном развитии все ее стороны - фонетическая, лексическая и грамматическая - внутренне взаимозависимы. У детей с церебральными параличами в результате нарушений функции артикуляционного аппарата недоразвита прежде всего фонетическая сторона речи, стойко нарушено произношение звуков. На начальном этапе речевого развития многие звуки отсутствуют, в дальнейшем часть из них произносится искаженно либо заменяется близкими по артикуляции, что приводит к невнятности речи и ограничению общения со сверстниками и взрослыми.

Речедвигательные затруднения вторично приводят к нарушению анализа звукового состава слов. Дети не различают звуки на слух, не могут повторять слоговые ряды, выделять звуки в словах, т.е. недостаточность произношения тормозит нормальное развитие фонематического восприятия.

При церебральных параличах возможно не только медленное, но и атипичное развитие речи. Это прежде всего проявляется в патологическом усвоении фонем, не совпадающем с его последовательностью их усвоения в нормальном онтогенезе. Уже на ранних этапах овладения фонетикой могут появляться дефектные артикуляционные уклады, которые закрепляются по мере формирования патологического речевого стереотипа. Это, в свою очередь, задерживает развитие лексико-грамматической стороны речи.

Активный словарь (лексика) у детей с церебральными параличами в первые годы жизни увеличивается крайне медленно и даже в школьном возрасте обычно не достигает возрастной нормы пятилетнего ребенка.

С большим трудом больные усваивают слова, обозначающие действия, пространственно-временные отношения, абстрактные понятия; у них возникают затруднения при построении предложений, согласовании сказуемого с подлежащим, употреблении правильных падежных окончаний. В дошкольном возрасте дети обычно общаются с окружающими с помощью простых коротких предложений, а иногда и однословных стереотипных ответов.

Для нарушений речевого развития в дошкольном возрасте характерно отставание в усвоении отдельных языковых категорий, особенно предлогов. Двигательный дефект ограничивает практическую и игровую деятельность, в связи с чем с трудом усваиваются отношения и связи между предметами и явлениями окружающей действительности, что затрудняет их выражение в речи. Кроме того, нарушение пространственных и временных представлений у детей с церебральными параличами определяет трудности формирования слов, обозначающих эти понятия.

Специфические затруднения связаны с анализом морфемной структуры слов. Даже к началу школьного обучения дети не могут выполнить задания на выделение корня слова, определение его звукобуквенного состава и значения. В дошкольном и в школьном возрасте характерно также отставание в усвоении лексических значений слов. В ряде случаев дети заменяют одно слово другим, совпадающим с правильным по звучанию, легко смешивают значение исходного слова с лексическими значениями других, находящихся с ним в отношениях синонимической зависимости, иногда вычленяют в слове лишь конкретное значение, не понимая его истинного смысла. Особые трудности возникают при анализе многозначных слов, установлении функциональной общности между значениями многозначного слова. Ограничены семантические представления, языковые абстракции и обобщения.

Характерные нарушения лексики у детей с церебральными параличами обусловлены спецификой заболевания. Количественное уменьшение словаря и медленное его формирование при спонтанном развитии в значительной степени связаны с ограниченностью, неполнотой, несистематизированностью, а порой и ошибочностью знаний и представлений о предметах и явлениях окружающей действительности. Это связано с общим нарушением развития анализаторной деятельности, трудностями формирования комплексных ассоциаций из-за дефектности двигательно-кинестетического анализатора. Так, у детей с церебральными параличами часто возникают специфические трудности в формировании целостного представления о предмете и его основных качествах, например нарушение восприятия формы и объемности тела. Ребенок не может самостоятельно найти сходное в разном и отличить похожие предметы друг от друга по существенным признакам. Это обусловлено не только моторными нарушениями, но и недостаточностью языковых операций на уровне процессов, связанных с выбором слова.

Системный принцип речевого развития позволяет понять особенности нарушения грамматического строя речи у детей с церебральными параличами. Недостаточная сформированность грамматической стороны речи может быть обусловлена описанными выше нарушениями лексики. Известно, что каждое слово в речи функционирует как словоформа, т.е. в нем одновременно воспринимаются лексическое и грамматическое значения. Грамматическое значение слова обусловлено его лексическим значением. При этом лексическое значение становится предельно обобщенным, абстрактным понятием. Например: дети узнают, что имя существительное обозначает предмет, «Предмет» как лексическая категория приобретает предельно обобщенный смысл и новое качество, которое и обозначается термином «имя существительное». Недостаточная сформированность абстрактного значения слов у детей с церебральными параличами задерживает усвоение ими грамматического строя речи.

Дефекты фонетико-фонематической стороны речи также неблагоприятно влияют на развитие грамматических навыков. Системный подход раскрывает взаимосвязь звуковой стороны слова с его лексическим и грамматическим значением. Замена звуков в слове часто придает ему новое грамматическое значение. Нарушение фонетико-фонематического, этического развития ограничивает не только накопление запаса слов, но и грамматических средств. В норме развитие грамматического строя языка начинается рано и наиболее интенсивно в первые 3 года жизни. К этому времени ребенок оперирует уже всеми частями речи и основными грамматическими категориями.

Дети с церебральными параличами из-за ограниченности речевого общения, недостаточности слухового восприятия, внимания к звуковой стороне и низкой речевой активности грамматические формы и категории усваивают крайне слабо. Кроме того, затруднения в овладении грамматическим строем языка у детей с церебральными параличами в значительной степени обусловлены нарушением их познавательной деятельности. Недостаточность грамматического строя речи особенно выражена при сочетании двигательных нарушений со снижением интеллекта.

В норме темп развития речи в первые 5 лет очень высок. В возрасте 1 года ребенок способен произносить всего несколько слов, в 5 лет - более 2000 слов. При церебральных параличах темп развития речи в первые годы жизни крайне замедлен: первые слова обычно появляются к 2 - 3 годам, фразовая речь формируется к 4 - 5 годам. Индивидуальные сроки речевого развития значительно колеблются в зависимости от локализации и тяжести поражения мозга, состояния интеллекта, времени начала логопедической работы и других факторов.

Таким образом, у детей с церебральными параличами при отсутствии коррекционных мероприятий к началу школьного обучения не формируется лингвистическая готовность к усвоению программного материала по русскому языку. Кроме того, в школьном возрасте часто более отчетливо выявляется недостаточная сформированность связной речи и понимания речевого сообщения.

Для формирования связной речи необходимо тесное взаимодействие фонологических, грамматических и лексических умений и навыков. Связная речь и в норме развивается медленнее, чем фразовая. Так, если здоровый ребенок обычно к трем годам владеет фразовой речью, то связная речь у него и к пяти годам еще развита недостаточно. М. М. Кольцова видит механизм этого явления в том, что отдельные фразы усваиваются как стереотипы, которые ребенок воспроизводит в значительной степени на основе подражания, тогда как целое сообщение требует выделения смысловой связи, образования более сложных систем нового уровня интеграции.

Нарушения формирования связной речи у детей с церебральными параличами достаточно полиморфны. В одних случаях недостаточен смысловой уровень организации связной речи, дети с трудом называют предметы, подбирают нужные слова, развернутая связная речь у них упрощена, в высказываниях отсутствуют формулировки, выражающие логико-грамматические отношения, и вместо них преобладают заученные фразеологические обороты. Обычно это сочетается с недостаточным пониманием логико-грамматических отношений, особенно таких обратимых структур, как «отец брата» или «брат отца». Возможны слабость мотивации речевого высказывания, недостаточная направленность речевой деятельности. Во всех случаях вследствие общих двигательно-тонических нарушений связная речь затрудняется (отсутствует плавность, наблюдаются замедленность, остановки, трудности в переходе от фразы к фразе).

Процесс понимания речевого сообщения имеет сложную мозговую организацию и осуществляется на двух уровнях - расшифровка воспринимаемых языковых кодов и понимание глубинного смысла высказывания. Первый уровень включает понимание фонематических и лексических языковых кодов, логико-грамматических отношений и синтагматического строя связной речи. Его нарушение описано у больных с афазией при поражении отдельных гностических зон коры левого полушария, а также у больных с моторной афазией. Второй уровень декодирования речевого сообщения требует активной мозговой деятельности, произвольной высокоразвитой регуляции психических процессов и нарушается главным образом у больных с поражением лобных отделов коры большого мозга. Процесс понимания речи, особенно глубинного смысла высказывания, также непосредственно связан с обобщенным отражением окружающей действительности и развитием абстрактного мышления. Поэтому специфика патогенеза детских церебральных параличей - нарушение постнатального созревания мозга, в частности корковых гностических и премоторно-лобных зон коры большого мозга, а также особенности самого заболевания, ограничивающие и порой делающие невозможной предметно-практическую деятельность ребенка и накопление им практического опыта, не могут не сказаться на понимании обращенной к нему речи.

Качественные особенности нарушений понимания обращенной речи при церебральных параличах также достаточно полиморфны. В одних случаях затруднено различение фраз с правильным и неправильным синтаксическим согласованием слов, а также понимание сложных грамматических конструкций, содержащих последовательные подчинения, таких, например, как «ручка, которой ученик писал в тетради сочинения, была шариковой»; в других - больные недостаточно понимают обратные конструкции типа «брат отца - отец брата», что отражается на осмыслении рассказов, условий задач, особенно косвенных, и другого программного материала.

Иногда недостаточность понимания обращений речи менее специфична и обусловлена в основном ограниченным словарным запасом, недостаточностью знаний и представлений об окружающем, малым практическим опытом. Дети плохо понимают значение глаголов, обозначающих передвижение, особенно тех, которые при помощи приставок показывают изменение действий, например: «шел - перешел; вошел - подошел; ушел - прошел» и т. п.

В ряде случаев недостаточность понимания обращенной речи обусловлена неточным восприятием некоторых фонем, тогда вторично нарушено понимание атрибутных конструкций, окончаний единственного и множественного числа, затруднено выполнение заданий типа «покажи, где нарисована собака и где нарисованы собаки». Подобные нарушения особенно часты у детей с гиперкинетической формой церебрального паралича, со специфической недостаточностью слухового восприятия, а также трудно дифференцирующих близкие по звучанию фонемы. В школьном возрасте нередко нарушается также и формирование письменной речи.

Таким образом, для детей с церебральными параличами характерны различные формы речевого дизонтогенеза, проявляющиеся как в виде обратимых нарушений - задержек речевого развития, так и более стойких системных расстройств - общего недоразвития речи.

Клинические формы речевых нарушений при детских церебральных параличах крайне разнообразны, что связано с вовлечением в патологический процесс разных мозговых структур. Речевые расстройства целесообразно подразделять на следующие формы: дизартрию - нарушение произносительной стороны речи из-за патологической иннервации речевых мышц; алалию - системное недоразвитие речи в результате поражения или дисфункции корковых речевых зон; нарушения письменной речи - дислексию, дисграфию. Кроме того, под влиянием неблагоприятных внешних факторов могут возникать невротические и неврозоподобные нарушения речи по типу мутизма и заикания.

Нарушения голоса проявляются в мелодико-интонационных расстройствах, в наибольшей степени влияющих на разборчивость, эмоциональную выразительность речи. Нарушения голоса связаны с парезами и параличами мышц языка, губ, мягкого неба, голосовых складок гортани. Особенно большое влияние на голос оказывают мышцы гортани, натягивающие истинные голосовые связки. Так, при спастическом сокращении мышц голосового аппарата в некоторых случаях полностью исключается возможность их вибрации, в результате чего затрудняется процесс образования звонких согласных и они заменяются глухими. Вибрация голосовых связок нарушается также при гипотонии и паретичности мышц, но в этом случае сила голоса становится минимальной. Степень нарушения голосообразовании и его особенности связаны также с дискоординацией работы мышц гортани, недостаточностью проприоцептивной им пульсации от органов артикуляции, дыхания и голосообразования.

Аномалии голоса у детей с церебральными параличами разнообразны и зависят от формы дизартрии. Чаще всего они характеризуются недостаточной силой голоса (слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), нарушениями его тембра (глухой, назализированный, хриплый, монотонный, сдавленный, гортанный, напряженный, прерывистый и т. д.), слабой выраженностью или отсутствием голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона). Полное или почти полное отсутствие возможности звукопроизношения вследствие нарушения иннервации мышц речевого аппарата называется анартрией. Она бывает при всех формах церебральных параличей, но чаще - при двусторонней гемиплегии.

Среди различных нарушений речи наибольшую сложность для диагностики и коррекции представляет особая форма речевой патологии, которая в отечественной литературе обозначается термином «алалия». Зарубежные авторы называют ее «афазией развития», «врожденной афазией», «конституциональной задержкой речи». Различают моторную и сенсорную алалию. При моторной алалии нарушено развитие экспрессивной речи, поэтому некоторые авторы пользуются термином «экспрессивная алалия».

В одних случаях нарушается формирование слоговой структуры слова, дети затрудняются в переключении с одного слова на другое, в других - преобладает недоразвитие навыков правильной артикуляции. В отличие от дизартрии, при алалии артикуляционная моторика не нарушена и артикуляционные возможности для правильного произношения большинства звуков речи сохранены. Иными словами, на неречевом уровне ребенок может выполнить все артикуляционные движения, но затрудняется реализовать эти возможности на «речевом знаковом уровне».

При сенсорной алалии преимущественно нарушено понимание обращенной речи вопреки сохранности слуха и познавательной деятельности. В случае первичного недоразвития импрессивной речи ребенок не только не понимает обращенную к нему речь, но и не говорит сам. Интонационно-ритмическая сторона речи может быть относительно сохранной. Для детей с сенсорной алалией характерны повышенная эмоциональная возбудимость, двигательное беспокойство, неустойчивость слухового внимания, снижение интеллекта. Сенсорная алалия наблюдается преимущественно при гиперкинетической форме церебрального паралича.

Заикание и мутизм у детей с церебральными параличами обычно имеют сложный невротически-неврозоподобный генез, т. е. в возникновении этих речевых расстройств играют роль как психические травмы (испуг, изменение привычного жизненного стереотипа, разлука с близкими, различною рода волнения и переживания, страх ответа в новой обстановке в связи с выраженными нарушениями звукопроизношения, ошибки воспитания и др.), так и органические нарушения речедвигательной функции. Особенностью заикания при церебральном параличе является преобладание клонико-тонических судорог в дыхательно-вокальных и артикуляционных мышцах. Заикание обычно стойкое, сопровождается выраженными сомато-вегетативными расстройствами, усиливается в пубертатном возрасте. У детей с церебральными параличами возможно также органическое заикание, чаще возникающее на фоне мозжечковой или экстрапирамидной дизартрии, для которой характерны особая выраженность насильственных движений в речевых и скелетных мышцах, стойкость проявлений и резистентность к терапии.

Дети с церебральными параличами с трудом овладевают навыками чтения и письма. Нарушения письменной речи - дислексия и дисграфия - обычно сочетаются с недоразвитием устной речи и бывают при различных формах дизартрии. При дислексии наблюдаются своеобразные затруднения в усвоении навыка чтения: перестановки букв, смешение сходных по начертанию букв, пропуски строчек. Длительное время дети читают медленно, по слогам, часто пытаются угадать слово.

Одновременно с нарушениями чтения у таких детей отмечают трудности в овладении письмом. Они с трудом соединяют буквы в слова, а слова во фразы, искажают графический образ букв, заменяют, пропускают и переставляют буквы и слоги.

Нарушение чтения и письма у детей с церебральными параличами может быть связано с недостаточностью движений глаз, отсутствием синхронности их движения вдоль строки, сужением полей зрения, специфическими оптико-гностическими расстройствами. Для овладения навыком письма необходимы полноценный фонематический слух и звуковой анализ, постоянная связь и взаимодействие речеслуховой, речедвигательной и зрительно-моторной систем. Ребенок должен не только выделять звуковые элементы, но и перешифровывать их в графемы, а графемы - в кинемы (изображение оптико-пространственного знака на плоскости). Кроме того, необходимы операции замысла и отбора слов, а также высокий уровень аналитико-синтетической и произвольной деятельности. При детских церебральных параличах каждая из этих необходимых для письма операций может быть недостаточной, что определяет специфические трудности в овладении письменной речью. Нередко это может быть связано с несформированностью умственных действий в области звукового анализа, и тогда даже при развитой устной речи дети не готовы к обучению грамоте, либо с недостаточностью зрительных впечатлений и представлений, недоразвитием оптико-пространственного гнозиса. В этих случаях дети не узнают буквы, долго не запоминают их и не осознают как графемы, в письме буквы, особенно сходные по начертанию, смешивают. Если нарушение обусловлено недостаточностью зрительных представлений, способность к списыванию сохраняется; если в его основе лежит несформированность оптико-пространственных представлений, то и списывание вызывает у ребенка определенные, иногда значительные, трудности.

Характерной особенностью нарушения письма у детей с церебральными параличами является его зеркальность, особенно на начальных этапах обучения. Зеркальность письма наиболее часто отмечается у детей с правосторонним гемипарезом при письме левой рукой. Дети рисуют и пишут справа налево и асимметричные буквы изображают зеркально. Они путают сходные по написанию графемы, искажая смысл слов, пропускают слоги и буквы, смешивают и заменяют согласные, близкие по месту и способу артикуляции, например, «п» на «л», «л» на «д». Проговаривание вызывает еще более выраженные смешения.

Специфические затруднения при письме чаще всего обусловлены недостаточностью взаимосвязи зрительных образов слов с их звуковыми и артикуляционными выражениями, в связи с чем дети легко забывают изображения букв. Трудности при письме также могут быть связаны с несформированностью зрительно-моторной координации; в таких случаях ребенок не может проследить за движением пишущей руки. Это нарушает слитное написание слов или отдельных слогов, приводит к пропускам, перестановкам слогов и слов, повторению одних и тех же букв, слогов, слов. Определенные трудности у многих детей с параличами возникают при написании изложения и сочинения, что можно объяснить также недостаточностью операций замысла и отбора слов.

Таким образом, речевые нарушения у детей с церебральными параличами редко бывают изолированными, чаще они сочетаются и зависят от формы и тяжести параличей.

Нарушение речи у детей с ДЦП – явление распространенное, имеющее конкретные особенности, в большинстве случаев выражено в форме псевдобульбарной дизартрии.

Важность речевой функции в психике человека невозможно недооценить, ведь благодаря ей формируется познавательная деятельность, способность к мышлению, возникают предпосылки для социальных контактов и развиваются представления об окружающем мире. Именно поэтому очень важно знать, как справиться с такой проблемой как нарушение речи у детей, детство которых отягощено и минимизировать тяжелое влияние отсутствия речи на умственное развитие.

Причины и особенности речевых нарушений при ДЦП

Те или иные речевые патологии при детском церебральном параличе обуславливаются двумя основными причинами. В первую очередь, всему виной поражение корковых и подкорковых структур головного мозга. Во-вторых, пагубное влияние оказывает вторичное недоразвитие или замедленное созревание церебральных структур. В большинстве случаев достаточно четко отслеживается взаимосвязь между двигательными возможностями ребенка и характером его речевых нарушений.

Нарушение речи у детей с ДЦП – явление достаточно распространенное, имеющее конкретные особенности, и в большинстве случаев выражено в форме псевдобульбарной дизартрии, характерной чертой которой является затруднение со звукопроизношением и нарушение тембра голоса.

Таким детям присуща амимичность, обездвиженность лицевых мышц и ограниченность движений языка, носовой оттенок голоса и обильное слюнотечение, затрудненность глотания и жевания. Нарушения речи при ДЦП выражаются в невнятности речи с нечеткой артикуляцией гласных, приближенное произношение свистящих и шипящих, как при носовом выдохе, замена звонких согласных на глухие.

Нарушение речи у детей — классификация и диагностика

В связи с вовлеченностью в патологический процесс различных мозговых структур, при церебральных параличах, помимо дизартрии, нарушение речи у детей может иметь следующие формы:

алалия, которая представляет собой системное недоразвитие в результате поражения корковых зон, отвечающих за речь, вследствие чего происходит стойкое недоразвитие всех ее сторон с последующим нарушением коммуникативной функции (моторная аналия), а также затруденность понимания обращенной речи (сенсорная); вторичная задержка речевого развития, которой присущи такие признаки, как нарушенный темп речи, обусловленный двигательной недостаточностью, соматической ослабленностью, а также неблагоприятными внешними факторами. Это может быть вынужденная социальная изоляция и отсутствие деятельности в коллективе. общее недоразвитие речи - в этой форме дизартрия может сочетаться с сенсорными дефектами или нарушениями интеллектуальной деятельности; заикание и мутизм.

Ранняя диагностика является основополагающим принципом дефектологии, который должен строиться на системном подходе, опираясь на представления о речи, как сложнейшей функциональной системе и охватывая все ее стороны. При этом обязательно должна учитываться неврологическая симптоматика, и четко определены сохраненные механизмы речевой функции. Именно поэтому диагностика в данном аспекте – это, в первую очередь, слаженная работа невропатолога, врача ЛФК и логопеда-дефектолога.

Способы и методы развития речи

Необходимость занятий с особенными детьми очевидна, поэтому работу со специалистом-логопедом можно отнести к одной из самых распространенных и эффективных методик, которые способствуют развитию языковых систем, способствуют социальной адаптации, активизируют навыки речевого общения, расширяют словарный запас и помогают усвоить элементарные грамматические категории.

Развитие речи с положительным эффектом достигается путем долгой и кропотливой работы над коррекцией звукопроизношения такими способами: приемом подражания, нацеленным на изолированное произношение звука, а также отраженным произнесением слов с шипящими и свистящими.

Немаловажной характеристикой речи является правильная постановка дыхания, которая достигается путем простейших упражнений, таких как:

сдувание снежинок, легких бумажек перед собой; катание легких шариков, карандашей по столу, подув на них; надувание маленьких шариков и специальных игрушек.

При формировании методико-интонационной стороны речи важна работа над логическим ударением и развитие у ребенка естественных интонаций, связанных с определенными эмоциональными состояниями. Этого можно достичь путем чтения сказок по ролям и различными инсценировками. Широко используется метод творческого пересказа и дидактических игр, как отличного средства для закрепления полученных навыков.

Подводя итоги, следует отметить, что задача читателей, как любящих родителей, состоит в правильной организации ежедневной работы – последовательной, регулярной и слаженной. Активируйте сохраненные возможности ребенка, чтобы скрыть дефекты, развивайте творческий потенциал, расширяйте круг интересов вашего чада – и тогда результат не заставит себя ждать.

Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга. В основе нарушений речи при ДЦП лежит не только повреждение определенных структур мозга, но и более позднее формирование или недоразвитие тех отделов коры головного мозга, которые имеют важнейшее значение в речевой и психической деятельности. Это онтогенетически молодые отделы мозга, которые наиболее интенсивно развиваются уже после рождения (премоторно-лобная, теменно-височная области коры головного мозга)

Часто родители чрезмерно опекают ребенка, стремятся многое сделать за него, предупреждают все его желания или выполняют их в ответ на жест или взгляд, При этом у ребенка не формируется потребность в речевом общении, которая является важной предпосылкой развития речи.

Большое значение в механизме речевых нарушений при ДЦП имеет сама двигательная патология, ограничивающая возможности передвижения и познания окружающего мира. Отмечается клиническая и патогенетическая общность между речевыми и двигательными нарушениями у детей с церебральным параличом. Длительное сохранение патологических тонических рефлексов оказывает отрицательное влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Выраженность тонических рефлексов, Повышает тонус мышц языка, затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, движения языка вперед и вверх. Подобные нарушения артикуляционной моторики задерживают формирование голосовой активности и нарушают звукопроизносительную сторону речи. В связи с недостаточностью кинестетического восприятия ребенок не только с трудом выполняет движения, но и слабо ощущает положение и движение органов артикуляции и конечностей. Отмечается определенная зависимость между тяжестью нарушений артикуляционной моторики и тяжестью нарушений функции рук. Наиболее выраженные нарушения артикуляционной моторики отмечаются у детей, у которых значительно поражены верхние конечности.

Все перечисленные факторы определяют специфику нарушений доречевого и речевого развития детей с церебральным параличом.

Доречевой период ребенка с церебральным параличом отличается от того же периода у нормально развивающегося ребенка. Обычно доречевой период при ДЦП затягивается на 2—3 года. Имеется определенная патогенетическая общность нарушения доречевого развития с двигательными нарушениями в целом.

Индивидуальные сроки появления речи у детей с церебральным параличом значительно колеблются, что зависит от локализации и тяжести поражения мозга, состояния интеллекта, времени начала и адекватности коррекционно-логопедической работы. При ДЦП наиболее медленный темп речевого развития наблюдается в раннем возрасте (первые три года жизни) . На втором году жизни даже при самых тяжелых формах заболевания, развитие общей моторики обычно опережает развитие речи. Чаще всего дети начинают произносить первые слова примерно в 2— 3 года. Значительный скачок в развитии речи при проведении коррекционно-логопедических занятий наблюдается к концу третьего года жизни, На этом возрастном этапе темп речевого развития начинает опережать темп развития общей моторики ребенка. Как правило, фразовая речь формируется к 4—5 годам; в старшем дошкольном возрасте (5—7 лет) идет ее интенсивное развитие.

При ДЦП отмечается задержка и нарушение формирования всех сторон речи: лексической, грамматической и фонетико-фонематической.

Почти у всех детей с церебральным параличом в раннем возрасте крайне медленно увеличивается активный словарь, длина предложения, речь долго остается неразборчивой. Пассивный словарь (понимание обращенной речи) обычно значительно больше активного. Задерживается развитие мелодико-интонационной стороны речи, а также восприятие и воспроизведение ритма. Речевая активность детей низкая, в речи преобладают отдельные слова, реже — простые короткие предложения. С трудом формируется связь между словом, предметом и простейшим действием. Особенно сложно усваиваются слова, обозначающие действие. Часто они заменяются словами, обозначающими предметы. Нередко отмечается недифференцированное употребление слов.

У всех детей с церебральным параличом в результате нарушения функций артикуляционного аппарата недостаточно развита прежде всего фонетическая сторона речи, стойко нарушено произношение звуков. На начальном этапе речевого развития многие звуки отсутствуют, в дальнейшем часть из них произносится искаженно либо заменяется близкими по артикуляции, что приводит к общей невнятности речи. Для многих детей с церебральным параличом характерно атипичное (патологическое) усвоение фонем, не совпадающее с последовательностью их усвоения при нормальном онтогенезе. Уже на ранних этапах овладения фонетическим строем речи могут появляться дефектные артикуляционные уклады, которые закрепляются в дальнейшем по мере формирования патологического речевого стереотипа.

В дошкольном возрасте многие дети общаются с окружающими с помощью простых коротких предложений из двух—трех слов. Даже имея достаточный уровень речевого развития, дети не реализуют своих возможностей в общении (на заданные вопросы часто дают стереотипные однословные ответы) . У большинства детей, страдающих церебральным параличом, отмечаются своеобразные нарушения лексического строя речи, обусловленные спецификой заболевания. Количественное ограничение словаря и медленное его формирование при спонтанном развитии в значительной степени связаны с ограничением объема, несистематизированностью, неточностью, а иногда и ошибочностью знаний и представлений об окружающем. Дети обладают ограниченными лексическими возможностями, не располагают необходимыми языковыми средствами для характеристики различных предметов и явлений окружающего мира. Своеобразное формирование словарного запаса находит свое выражение в нарушении усвоения многих языковых категорий. Особенно ограничен запас слов, обозначающих действия, признаки и качества предметов. Дети испытывают трудности в понимании и употреблении предлогов, словосочетаний с предложными конструкциями, а также слов, обозначающих пространственно-временные отношения, абстрактные понятия. С трудом усваивают лексическое значение слова (при многозначности слова вычленяют в нем только конкретное значение, не понимая его контекстного смысла; путают значения слов, совпадающих по звучанию) .

Дети испытывают трудности при построении предложений, согласовании слов в предложении, употреблении правильных падежных окончаний. Нередко отмечаются нарушения порядка слов, пропуски слов, незаконченность предложений, многочисленные повторы одного и того же слова (тут, вот и др.) . Даже к началу обучения в школе большинство детей с церебральным параличом практически не умеют пользоваться грамматическими средствами оформления предложений. У них отчетливо выявляется недостаточная сформированность связной речи

Изучению состояния речевых функций при ДЦП посвящено достаточно большое количество работ. Многочисленные отечественные и зарубежные авторы отмечают, что при ДЦП наряду с нарушениями опорно-двигательного аппарата очень часто отмечаются разнообразные речевые расстройства. По мнению разных исследователей, такие нарушения имеют место у 70 - 80% данного контингента больных (К.А.Семенова, 1968; Л. А. Данилова, 1977; Е.М. Мастюкова, М. В. Ипполитова, 1985; М.В.Ипполитова, 1989). Дефекты звукопроизносительной стороны речи при ДЦП отмечал еще В.Литтль. В генезе наблюдаемых речевых расстройств, наряду с повреждениями определенных структур мозга, большое значение
имеет вторичное недоразвитие премоторно-лобной и теменно-височной коры больших полушарий (Е.М.Мастюкова, 1988).
Особенностью расстройств речи у детей с церебральными параличами является их патогенетическая общность с двигательными нарушениями, что находит свое выражение в взаимосвязи между развитием речи и формированием общей моторики (Л.Т. Журба, Е.М.Мастюкова, 1981; М. В. Ипполитова, 1989).
Патогенетическая общность двигательных и речевых нарушений у детей с церебральными параличами определяется следующими основными моментами:
1. Анатомической территориальной близостью в расположении корковых двигательных и речевых зон, проводящих путей. К корковым речевым зонам тесно примыкают корковые двигательные области, играющие важную роль в организации двигательного акта. Зона Брока находится в непосредственном анатомическом единстве с премоторной областью. К ней самым тесным образом примыкает поле 6. Если зоне Брока придается большое значение во «временной» организации речевой функции (А.Р.Лурия, 1962), то премоторная область и поле б имеют то же значение в отношении двигательных функций. Большое значение для формирования моторного компонента речи имеет
своеобразное развитие участков коры головного мозга, расположенных в нижней части передней центральной извилины. Там представлена иннервация мышц лица, языка, нижней челюсти, глотки и гортани. Эти области находятся рядом с двигательными зонами мышц туловища и верхних конечностей, особенно кисти. Существенное значение в реализации двигательного акта и моторного компонента речи имеют подкорковые узлы и их связи. В осуществлении двигательного и речевого акта также важную роль играют структуры среднего мозга с прилегающими к нему участками ствола мозга и мозжечок. При поражении всех этих мозговых систему больных ДЦП обычно отмечаются сочетанные двигательные и речевые расстройства.
2. Общность функционирования двигательной и речевой системы. Обратная афферентная импульсация, основанная на четкости кинестетического восприятия в речевой мускулатуре, имеет большое значение в формировании как импрессивной, так и экспрессивной речи. Кинестетическое чувство сопровождает работу всех мышц, в том числе и органов артикуляции.
Таким образом, речь, развиваясь в тесном единстве с моторикой, требует для своего становления выполнения ряда необходимых условий:
1. Анатомической сохранности и достаточной зрелости тех мозговых систем, которые участвуют в речевой функции.
2. Сохранности кинестетического, слухового и зрительного восприятия.
3. Достаточного уровня интеллектуального развития ребенка, который обеспечивал бы его потребность в речевом общении.
4. Нормального строения периферического речевого аппарата.
5. Адекватного эмоционального и речевого окружения.
Возникновение у детей с ДЦП речевой патологии обусловлено двумя основными причинами. С одной стороны, ее сформирование вызвано наличием у больных разной степени тяжести органических поражений отдельных корковых и подкорковых структур мозга, принимающих участие в обеспечении речевых функций, с другой - вторичным недоразвитием или замедленным «созреванием» у них премоторно-лобных и теменно-височных корковых структур, нарушениями темпа и характера образования зрительно-слуховых и глухо зритель но-моторных нервных связей. У здоровых детей формирование этих церебральных структур и их взаимоотношений наиболее интенсивно происходит уже в послеродовый период. Оно находятся в прямой зависимости от адекватности и силы стимулирующей афферентной импульсации, поступающей в головной мозг ребенка от его речевых и скелетных мышц. У больных ДЦП афферентное воздействие на мозг искажено. Это, в свою очередь, усиливает имеющиеся у них церебральные дисфункции или вызывает появление новых, приводит к асинхронной деятельности полушарий головного мозга. Речевые расстройства, представляющие одно из клинических проявлений церебральных параличей, таким образом, выступают как следствие тесного взаимодействия двух патогенетических церебральных механизмов. Первый из них связан с «поломкой» определенных структур центральной нервной системы и, в результате, «выпадением» развития у ребенка отдельных звеньев речевой функции. В этих случаях у него имеют место признаки общего недоразвития речи. Второй обусловлен дизонтогенетическими процессами, ретардированным или асинхронным «созреванием» некоторых отделов головного мозга у больных ДЦП, что приводит к появлению более обратимых речевых расстройств, обозначаемых как «задержки речевого развития».
Как и формирование двигательного стереотипа, становление у здорового ребенка речевых функций имеет свои закономерности. Этот процесс может быть условно разделен на два основных периода:
1) доречевого развития;
2) собственно развития речи.
Каждый из них, в свою очередь, имеет свои этапы (Е.М.Мастюкова, 1988).
В периоде доречевого развития ребенка, продолжающемся обычно все первые 12 месяцев его жизни, различают 4 главных этапа. На I этапе, длящемся в среднем до 1,5 месяцев после рождения, у здоровых детей рефлексы орального автоматизма - сосательный, глотательный, губной, хоботковый, поисковый и другие - являются хорошо выраженными. В то же время у больных ДЦП они, как правило, угнетены. В результате затрудняется как процесс кормления, так и развитие у них первых голосовых реакций, при этом в первые недели жизни крик у таких больных либо вообще отсутствует, либо является очень тихим или монотонным. Расстройства крика при ДЦП часто сочетается с псевдобульбарными или бульбарными нарушениями.
На II его этапе, длящемся от 1,5 до 3 месяцев, у здорового ребенка некоторые рефлексы орального автоматизма (поисковый, хоботковый, ладонно-ротовой) постепенно ослабляются. Крик, кряхтенье, гуление начинают приобретать коммуникативное значение. Формируется слуховое внимание, появляются первые дифференцированные звуки. У больных ДЦП в этот период рефлексы орального автоматизма по-прежнему усилены. Голосовые реакции (крик, кряхтенье! не приобретают коммуникативного значения. У них обнаруживаются гипомимия, асимметрия лица, паретичность мышц губ, спастичность, гиперкинезы и тремор языка, его неправильное положение в ротовой полости (корень языка напряжен, весь он оттянут назад, кончик не выражен).
На III этапе доречевого развития (3 - 4,5 мес.) у здорового ребенка появляется истинное гуление, наблюдается начало формирования лепета. У больных ДЦП указанный этап крайне рудиментарен. Нередко в этих случаях он наступает лишь к концу первого года жизни.
На IV его этапе (5 - 12 мес.) у здорового ребенка лепет уже достаточно сформирован, появляется контроль высоты и громкости голоса, совершенствуется функция дыхания, удлиняется произвольный выдох. Дети с церебральными параличами в этот период отличаются нарушениями тонуса артикуляционных мышц, ограничением произвольных движений языка, губ, оральными синкинезиями, насильственными движениями. Для них характерны нарушения голоса и дыхания, выраженность рефлексов орального автоматизма, отсутствие лепета. При этом имеют место слабое слуховое дифференцирование голоса, тона, недостаточность слухового внимания, что затрудняет у больных формирование начального понимания обращенной речи.
В период собственно развития речи у здорового ребенка формируются выразительность и внутренняя взаимозависимость всех ее сторон: фонетической, лексической и грамматической. Наиболее активно и быстро они развиваются на протяжении первых 5 лет жизни детей. У больных ДЦП в результате нарушения функции артикуляционного аппарата страдает, прежде всего, развитие фонетической стороны речи, звукопроизношение. В этих случаях на начальных этапах развития речи дети не произносят многих звуков. В дальнейшем часть из них произносится искаженно или заменяется близкими по артикуляции звуками. Речь формируется невнятной, возможности к вербальному общению у многих больных ДЦП ограничены. Такие дети нередко не различают многие звуки на слух, то есть у них страдает нормальное развитие фонематического восприятия. Возможно не только замедленное, но и атипичное формирование речи, отставание в развитии ее лексико-грамматической стороны. С большой задержкой у ряда больных ДЦП пополняется активный словарный запас. Длительное время у них могут сохраняться нарушения грамматического строя речи. Особенно страдает у таких детей развитие связной речи. Для ее формирования необходимо тесное взаимодействие фонологических, грамматических и лексических умений и навыков. У больных ДЦП отмечаются разнообразные расстройства развития связной речи. В одних случаях недостаточен смысловой уровень ее организации. В других - возможны слабость мотивации речевого высказывания или малодифференцированная его направленность. Для таких больных характерны и качественные особенности понимания обращенной к ним речи. У ряда этих детей затруднено различение фраз с правильным и нарушенным синтаксическим согласованием слов. У других - недостаточная дифференциация обратных словесных конструкций типа «брат отца - отец брата» и т. п. Иногда имеет место неточное восприятие отдельных фонем. Тогда вторично нарушается и понимание атрибутивных конструкций, окончаний единственного и множественного числа. В школьном возрасте для детей с церебральными параличами характерны нарушения также и письменной речи.
Клинические формы речевых нарушений при ДЦП крайне разнообразны. Это обусловлено, с одной стороны, особенностями локализации и степенью тяжести органического поражения головного мозга таких больных, с другой - их возрастом, уровнем «зрелости» церебральных структур, ответственных за функцию речи, компенсаторными возможностями центральной нервной системы конкретного ребенка. «Поломка» или «искажение» формирования у него речевой функции может произойти как в период доречевого развития, так и в период собственного развития речи. Соответственно и характер клинической симптоматики будет различным. Все многообразие речевых расстройств можно систематизировать и подразделить на следующие формы:
I. Дизартрия - нарушения произносительной стороны речи, вызванные патологической иннервацией мышц речевого аппарата. При этом изменения звукопроизношения и голоса обусловлены поражением рече-двигагельных механизмов головного мозга. Выраженность речевых расстройств при дизартрии может еще более нарастать из-за сопутствующих атрофий мышц, гиперкинезов, синкинезий, оральной апраксии, парезов и параличей речевой мускулатуры. У таких больных в большей или меньшей степени страдает интонационно-мелодическая, лексическая и структурно-синтаксическая речь. В зависимости от локализации патологического процесса в центральной нервной системе различают бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую, мозжечковую и корковую формы дизартрии.
Бульварная дизартрия развивается у больных ДЦП, у которых в патологический процесс вовлечены некоторые двигательные ядра продолговатого мозга. Для таких детей характерны парезы мышц глотки, гортани, языка. В результате нарушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание. Низкая подвижность голосовых связок, мягкого неба обусловливают слабость, назализацию голоса больного, затрудняют произношение звонких звуков. Речь обычно невнятная, замедленная. Лицо амимично.
Псевдобульбарная дизартрия обусловлена поражением у ребенка с ДЦП проводящих путей центральной нервной системы, обеспечивающих связь коры и двигательных ядер продолговатого мозга. Клинические проявления сходны с таковыми при бульбарной дизартрии. Однако терапевтические возможности при ней значительно выше, а прогноз благоприятнее.
Подкорковая дизартрия возникает при поражении подкорковых узлов головного мозга, для нее характерны нарушения мышечного тонуса и гиперкинезы, в частности, артикуляционной и мимической мускулатуры. При ней больной в состоянии эмоционального комфорта может правильно произносить не только отдельные звуки, слова, но и короткие фразы. Но при волнении у него сразу развивается артикуляционный спазм, напрягаются мышцы языка, прерывается голос. Характерным признаком такой дизартрии являются нарушения просодической стороны речи: темпа, ритма и интонаций. Речь часто либо слишком ускорена, либо, наоборот, чрезмерно замедлена. Иногда наблюдаются непроизвольные выкрики.
Мозжечковая дизартрия характеризуется скандированной, «рубленой» речью, обычно затухающей к концу фразы. В чистом виде у больных ДЦП встречается редко.
Корковая дизартрия связана с поражением речевых зон коры больших полушарий головного мозга. В зависимости от локализации болезненного процесса различают следующие ее клинические варианты: а) кинестетическая афферентная апраксическая, 6) кинетическая афферентная апраксическая, в) эфферентная. При афферентной корковой дизартрии имеют место нарушения артикуляционного праксиса, расстройства фонетической стороны речи, замедленное формирование активного и пассивного словарного запаса, упрощенное усвоение правильного грамматического строя речи, письма и чтения. При эфферентной корковой дизартрии поражаются в основном наиболее тонкие движения речевой мускулатуры (кончика языка), что сказывается на произношении переднеязычных звуков, в частности, замедляется его темп. Часто у больных ДЦП дизартрии имеют смешанный характер, сочетают в себе признаки разных их клинических форм. В ряде случаев их клинические проявления отличаются слабой выраженностью, редуцированностью. Такие формы дизартрий обозначают как стертые. При них у больного не всегда точно можно установить и уровень поражения речевого анализатора.
II. Алалия - системное недоразвитие речи в результате поражения или дисфункции корковых речевых зон. Различают моторную и сенсорную формы алалии. При моторной алалии у больного нарушено развитие экспрессивной речи. При сенсорной алалии страдает понимание обращенной к больному речи.
III. Дислексия и дисграфия - нарушения письменной речи. В первом случае наблюдаются затруднения в усвоении навыка чтения. Во втором - трудности в овладении письмом.
IV. Ринолалия (гнусавость) - нарушения звукопроизношения вследствие пареза или паралича мягкого неба, его укорочения, продольной расщелины мягкого (иногда и твердого) неба, верхней губы, челюсти.
V. Заикание и запинки - расстройства ритма речи, при которых больной оказывается неспособным произнести нужное слово или фразу ввиду непроизвольно повторяющейся пролонгации или прекращения звука. В зависимости от причины возникновения этого явления различают неврозоподобное (органически обусловленное) и невротическое (психогенное) заикание. В последнем случае может развиться мутизм - невозможность больного говорить в определенной, значимой для него ситуации или обстановке.
Таким образом, как и собственно двигательные нарушения, речевые расстройства у больных ДЦП выступают одним из характерных признаков их заболевания. Та или иная клиническая их форма (дизартрия, дисграфия, заикание и т. п.) у этих детей может обнаруживаться либо в изолированном виде, либо, чаще, в сочетании с другими нарушениями речи. Только у 15 - 20% больных церебральными параличами не выявляется тех или иных признаков поражения речевой функции. С другой стороны, наиболее часто в клинической картине этого заболевания представлены разной степени тяжести симптомы дизартрии (пс.евдобульбарной и бульбарной).
Формирование определенного вида речевых расстройств у ребенка с ДЦП тесно связано с характером поражения и уровнем компенсаторных возможностей его церебральных структур, ответственных за речевые функции. А также - со степенью задержки их «созревания», со скоростью и качеством прохождения больным в своем онтогенезе закономерных этапов доречевого развития.
Клинический опыт показывает, что устранение речевых нарушений у больных ДЦП является такой же необходимой задачей их peaбилитации, как и оптимизация патологического двигательного стереотипа. Только комплексный подход к коррекции этих двух важнейших компонентов клинической картины церебрального паралича может обеспечить хороший и стойкий эффект лечебно-реабилитационных воздействий. Причем, чем ранее они начаты, тем более адекватно их назначение состоянию больного, тем, как правило, лучше его медицинский и социальный прогноз.
В настоящее время осуществляемые формы коррекции речевых нарушений при ДЦП страдают двумя основными недостатками. Один из них - это достаточно позднее начало мероприятий по совершенствованию речи таких больных, по профилактике у детей задержек и искажений ее формирования. Несмотря на то, что у ребенка с органическим поражением головного мозга патологию доречевого развития, являющуюся значимым фактором риска возможного появления у него расстройств речи, можно выявить уже в первые месяцы жизни, необходимые лечебно-коррекционные мероприятия ему обычно начинают проводиться только после 4-5 лет болезни. К этому времени у ребенка уже сложился стойкий патологический речевой стереотип, требующий больших и комплексных усилий специалистов для его устранения.
Второй недостаток обычно проводящихся лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на устранение у больных ДЦП тех или иных речевых нарушений, заключается в том, что осуществляются они в большинстве случаев только логопедами. При этом обычно используются чисто логопедические реабилитационные подходы, которые без сочетания с патогенетической терапией этого заболевания в большинстве случаев не дают выраженного и устойчивого эффекта.
В последние годы специалистами все чаще предпринимаются попытки разработать комплексный подход к реабилитации детей с речевыми расстройствами церебрального резидуально-органического генеза. При этом стараются традиционные приемы логопедической их коррекции сочетать с разными методами немедикаментозного лечебного воздействия на рече-двигательный анализатор больных ДЦП.
Так, В.Н.Ефименкова с соавт. (1994) осуществляла лазеротерапию речевых зон коры больших полушарий головного мозга больных ДЦП широкоугольным излучателем аппарата «Узор». Такое воздействие регулярно проводилось на протяжении 7-10 дней. Затем, после месячного перерыва, этим детям назначалась классическая скальптерапия в сочетании с корпоральной акупунктурой. В результате у больных ДЦП отмечалась более выраженная положительная динамика как собственно двигательных нарушений, так и речевых расстройств. Достигнутый эффект отличался достаточной стойкостью.
Т. В. Мироненко (1994) был применен метод искусственной локальной гипотермии. Ледяная крошка, помещенная в герметическую упаковку, накладывалась на флексоры кисти, ладонные поверхности, экстензоры пальцев. Положительная динамика в речевом статусе больных ДЦП проявлялась в значительном снижении мышечного спазма и увеличении функциональной активности органов артикуляции.
Н.Т.Зонищук (1994) при лечении церебральных параличей использовал введение в определенные акупунктурные точки пчелиного яда. При этом он проводил втирание по ходу меридианов прополисной мази и меда, в которые добавлял пыльцу некоторых цветов. В результате у больных наблюдались заметные положительные сдвиги, и не только со стороны двигательных расстройств. Одновременно улучшались показатели гемодинамики и состояния речевых функций. Согласно его катамнестическим данным, позитивный лечебный эффект у больных ДЦП сохранялся на протяжении нескольких лет после окончания такой комплексной терапии.
В.К.Степанов (1994) указывает на эффективность применения при реабилитации больных церебральными параличами метода микроволновой резонансной терапии. После 3 - 4 ее курсов у больных значительно повышается уровень мотиваций как по выработке новых двигательных актов, так и речевых навыков. Это объективно проявляется в улучшении функций артикулярно-мимической мускулатуры и произносительной стороны речи.
Н.Т.Осипенко (1994) предложила вводить в периневральные зоны мышц органов артикуляции, запястного канала и руки микродозы церебролизина. По мнению автора, невральная связь, анатомическая близость оральных и мануальных участков коры головного мозга дают возможность при правильной их стимуляции значительно улучшить моторное обеспечение речевого акта. При проведении такого лечебного сегментарно периферического воздействия инъекциями церебролизина на вегетативно-трофические и двигательные функции мышц кисти и оральной мускулатуры наблюдался положительный речевой эффект практически у всех больных ДЦП. Одновременно с улучшением у них экспрессивной речи имели место положительные сдвиги в письменной речи, нарастали конструктивные функции кисти пораженной руки.
При всем внешнем различии указанных выше новых форм и методов лечения больных ДЦП, способствующих улучшению у них не только двигательных, но и речевых функций, они имеют, при тщательном рассмотрении, некоторые общие принципы своего оздоровительного действия. В частности - саногенетическую его направленность, поскольку все они так или иначе стимулируют и усиливают у больного функциональную активность центральных компенсаторно- приспособительных механизмов, что приводит к улучшению деятельности большинства его органов и систем. Клинический опыт показывает, что адекватное по содержанию, направленности, силе и продолжительности коррекционно-тренирующее воздействие на адаптационно-гомеостатические центры головного мозга больного (вербальное, физическое, химическое и т. п.), само по себе способно заметно улучшить его самочувствие. Рассматривая свою систему интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП как комплекс разносторонних воздействий, обладающих выраженным саногенетическим эффектом, положительно сказывающимся на функциях многих органов и систем, мы решили исследовать ее эффективность по отношению к имеющимся у них нарушениям речи.
С целью изучения распространенности и характера клинических проявлений речевых расстройств при различных формах церебральных параличей в детском возрасте, а также выяснения особенностей их динамики в процессе проведения таким детям интенсивной нейрофизиологической реабилитации, нами осуществлялся логопедический мониторинг 300 больных ДЦП. Для объективизации полученных в процессе обследования и лечения данных речевого статуса была разработана специальная унифицированная анкета. С помощью этой анкеты у больных ДЦП динамично исследовалось функциональное состояние органов артикуляции и речевой моторики. Осуществлялось наблюдение за характером импрессивной и экспрессивной речи, контролировались наступавшие в процессе реабилитации те или иные изменения.
Диагностическое исследование логопедического статуса до начала первого курса интенсивной нейрофизиологической реабилитации этих больных показало, что только у 17% из них не обнаруживалось каких-либо речевых нарушений. В 83% случаев (249 детей) имела место разной степени выраженности патология речи. Причем часто она имела сложный, комбинированный характер.
Распределение больных ДЦП, страдающих речевыми расстройствами, по полу и возрасту представлено в табл. 22.
Как видно из табл. 22, нарушения речи при ДЦП несколько чаще обнаруживались у лиц мужского пола (56,2%), чем у женского (43,8%). Причем это было свойственно практически всем возрастным группам.
Следует отметить, что при изучении у больных ДЦП логопедического анамнеза, в большинстве случаев (87%) у таких детей еще на этапе доречевого развития в период новорожденности обнаруживались те или иные отклонения в формировании речевых функций. И хотя у 4% больных эти отклонения в конечном итоге не привели к появлению истинных расстройств речи, все же они могут рассматриваться как значимые факторы риска возможного их развития. С помощью разработанной нами анкеты динамического наблюдения можно было детально проследить последовательность появления у ребенка с ДЦП конкретных отклонений в формировании его речевой функций. Это позволяло правильно диагностировать клиническую форму. Характеристика больных ДЦП с речевыми нарушениями по полу и возрасту имеющихся у него нарушений речи и назначить индивидуальную программу ряда лечебно-реабилитационных мероприятий, входящих в систему интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП.

Таблица 22

Характер речевых нарушений у обследованных больных ДЦП отличался большим разнообразием их клинических форм и обнаруживал тесную связь как с возрастом детей, так и со степенью тяжести имеющихся у них двигательных расстройств. Общая характеристика выявленных до начала лечения вариантов речевой патологии представлена в сводной табл.23.Из 300 обследованных больных с ДЦП фразовая речь полностью отсутствовала у 32% детей. При этом уровень доречевого развития в виде крика и недифференцированной голосовой активности наблюдался у 6% больных. В виде отраженного гуления он имел место у 7% детей. В виде спонтанного гуления - у 9%. В виде лепета, отдельных лепетных и аморфных слов - у 10% больных. Владели простой фразовой речью, состоящей из 2 - 3 слов, которые произносились без соблюдения правил согласования грамматических единиц в предложении, 5% больных ДЦП. Распространенная фразовая речь, отличавшаяся полностью или частично сформированным грамматическим ее строем, наблюдалась у 54% обследованных.

Таблица 23
Варианты речевых нарушений у больных ДЦП

Как видно из табл.23, наиболее часто клинической формой речевых расстройств при ДЦП выступали различные варианты дизартрии (58%). Причем почти каждый третий случай речевой дисфункции (31%) был обусловлен псевдобульбарной ее формой. У 18% больных ДЦП явления дизартрии носили стертый характер. У 9% из них дизартрические речевые расстройства имели сочетанный генез (корково-бульбарный, псевдобульбарно-подкорковый и т. п.). Наиболее редко выявлялись у этих больных мозжечковые (2%), корковые (1%) и подкорковые (3%) клинические формы дизартрии.
Второе место по частоте среди нарушений речи у больных ДЦП занимали различные варианты задержек ее развития (3%). Причем у трети больных (10%) такая задержка обнаруживалась в форме несформированности лепетной речи и аморфности произнесения словкорней.
У 18% больных ДЦП имели место различные клинические формы заикания. У большинства из них заикание было обусловлено собственно органическим поражением головного мозга (9%). В 7% случаев оно носило смешанный характер: развившись в форме неврозоподобного, оно, по мере взросления больного, все больше «обрастало» невротическими переживаниями. Только у 6 детей с ДЦП, страдавших заиканием (2%), оно имело ярко выраженный психогенный характер. Проявлений мутизма, в том числе элективного, у этих больных не наблюдалось.
У 5% больных ДЦП выявлялись признаки системного недоразвития речи в форме сенсорной (3%) или моторной (2%) алалии. Относительно редко среди обследованных нами больных ДЦП встречались дети с ринолалией (3%), дисграфией (2%) и дислексией (1%). Следует отметить, что у части больных ДЦП клиническая картина речевых расстройств имела достаточно сложный характер. Она могла одновременно включать в себя клинические проявления разных форм патологии речи: алалию и дизартрии, заикание и дисграфию и т. п. Это затрудняло не только их диагностику, но и выбор лечебно-коррекционной тактики. Только у 17% больных ДЦП не было выявлено каких-либо нарушений речевой функции.
Было отмечено, что структура выявляемой речевой патологии у больных ДЦГІ существенно зависела от их возраста. Как видно из табл.24, чем младше был больной, тем чаще в клинической картине детских церебральных параличей были представлены те или иные проявления речевой дисфункции. Так, в I возрастной группе (0-3 года) детей без того или иного варианта нарушения доречевого или речевого развития практически не было. Во II группе (3-7 лет) такие дети встречались в 2% случаев, в III (7-12 лет) - в 4% случаев, в IV (12-17 лет) - в 5%. Среди взрослых больных (V группа - свыше 17 лет) отсутствие каких-либо проявлений патологии речи наблюдалось в 6% случаев. При этом у девочек сохранность речевых функций отмечалось чаще, чем у мальчиков (1,5:1).
Распространенность речевых нарушений у больных ДЦП в зависимости от возраста Стопроцентный уровень речевой патологии был выявлен в первой возрастной группе. У большинства детей с церебральным параличом в этом возрастном диапазоне (от 0 до 3-х лет) со значительным опозданием формировалось потребность в ориентировочно-познавательской деятельности. Причем у всех детей было задержано становление наиболее простых функций артикуляционного аппарата (крика, сосания, гуления, недифференцированного лепета) на три- семь месяцев. Это и явилось одной из причин замедленного развития произносительной стороны речи.

Таблица 24

В последующих возрастных группах уровень речевой патологии постепенно начинает несколько снижаться. Это обусловлено рядом обстоятельств, в частности и тем, что по достижении страдающего задержкой речевого развития ребенком 4 - 5 летнего возраста его родители начинают обращаться за логопедической помощью. Некоторые такие дети в дошкольном возрасте посещают специализированные логопедические группы детского сада, а в школьном возрасте - спецшколу-интернат для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Не последнюю роль в «выравнивании» речевого развития у части из них играет самостоятельное, хотя и замедленное «дозревание» некоторых структур головного мозга, ответственных за речевую функцию.
Сравнительный анализ характера речевых нарушений при различных клинических формах двигательной патологии показал, что между ними имеет место определенная взаимосвязь. Чем грубее у больного церебральным параличом расстройства моторики, тем, как правило, хуже его речевое развитие. Среди обследованных нами больных ДЦП наиболее выраженные задержки формирования речевой функции наблюдались у детей со спастическим тетрапарезом, причем, при тех его клинических формах, которые характеризовались относительно равномерным тяжелым поражением мышечных групп всех четырех конечностей ребенка. У 80% больных именно этой клинической формой церебрального паралича фразовая речь полностью отсутствовала даже после достижения ими четырехлетнего возраста.
Было отмечено, что, по мере сокращения числа охваченных патологическим спастическим процессом конечностей у больного, были менее выражены у него и явления отставания в формировании функции речи. При этом поражение верхних конечностей у больных ДЦП было более тесно связано с тяжестью речевых расстройств. И, наоборот, при нижней спастической диплегии задержки формирования речевых функций у больного были менее выражены. Нарушения речи, наблюдавшиеся у больных ДЦП с другими клиническими формами двигательной патологии (гиперкинетической, атонической, смешанных), чаще имели меньшую выраженность, чем при спастических ее формах. Так, задержка речевого развития, проявлявшаяся в виде произнесения только отдельных слогов, спонтанного гуления, лепетных и аморфных звуков, была выявлена лишь у 50% больных, достигших четырехлетнего возраста, страдавших гиперкинетической формой ДЦП.
Не было выявлено и статистически значимых корреляций между особенностями проявлений речевых расстройств у больных ДЦП и характером имеющейся у них двигательной дисфункции. При этом следует отметить, что различные клинические формы дизартрий наиболее часто обнаруживались у больных со спастическими парезами и плегиями. Так, у больных со спастическим тетрапарезом наиболее часто встречались псевдобульбарная (31%), стертая (22%), бульбарная (10%) и корковая (2%) дизартрии.
Степень выраженности дизартрической симптоматики у детей со спастическими верхней и нижней диплегиями варьировала от средне- тяжелой и средней до легкой степени. У многих таких детей часто страдала слоговая структура слов, количество нарушенных звуков колебалось в пределах 5-6 фонемных групп. Однако почти все дети с этой клинической формой церебрального паралича на момент проведения первичного логопедического обследования владели простой фразовой речью. Это давало им возможность достаточно продуктивного речевого общения с родными и близкими. При этом 11% из них посещали детский сад, где постоянно занимались с логопедом. 9% таких детей учились в школе по массовой программе, 4% обучались по вспомогательной программе в школе для детей с тяжелыми нарушениями опорно-двигательного аппарата.
У 60% больных со спастическими моно- и гемиплегией была диагностирована стертая форма дизартрии, проявляющаяся в незначительных патологических изменениях логопедического статуса. У них обычно наблюдались такие симптомы, как спазмирование средней части спинки языка, незначительное слюнотечение, повышенная утомляемость органов артикуляции при речевых нагрузках. Практически у всех этих больных уже до начала первого курса интенсивной нейрофизиологической реабилитации была сформирована распространенная фразовая речь. Это способствовало достаточно удовлетворительной их адаптации в детской среде, позволяло свободно общаться со взрослыми. Они могли самостоятельно участвовать в различных игровых мероприятиях, детских утренниках. Дети были способны постепенно овладевать простыми формами звукового анализа. Тэкэл форма речевого недоразвития не исключала возможности при правильном подходе обучения грамоте и письму еще в дошкольном возрасте.
Мозжечковая форма дизартрии наблюдалась при атоническо-астатической форме ДЦП. Для нее была характерной гипотония артикуляционных мышц. При этом имела место резкая десинхронизация дыхания, фонации и артикуляции. Речь таких больных отличалась замедленным темпом и толчкообразным звукопроизношением. Ей были свойственны нарушения модуляции и затухание голоса к концу фразы - т.н. «скандированная» речь.
Моторная алалия наиболее часто диагностировалось у больных со спастическими диплегиями и тетрапарезом. Для таких детей были свойственны нарушения экспрессивной речи. В одних случаях у них в основном страдало формирование слоговой структуры слова, когда дети испытывали определенные трудности в переключении с одного слова на другое, в других преобладало недоразвитие навыков правильной артикуляции.
Сенсорная алалия преимущественно наблюдалась у больных с гиперкинетической формой ДЦП. Основным ее проявлением было нарушение у таких детей понимания обращенной к ним речи. Причем слух и познавательные возможности больных в этих случаях обычно оставались достаточно сохранными.
В чистом виде заикание и запинки у обследованных нами больных ДЦП, как правило, не встречались. В большинстве случаев они имели неврозоподобный или смешанный характер и сочетались со стертыми формами дизартрий у детей с моно- и гемипарезами.
Анализ результатов применения системы интенсивной нейрофизио-логической реабилитации больных ДЦП с целью коррекции имеющихся у них речевых нарушений проводился дифференцированно во?
всех 5 возрастных группах обследованных. Во всех группах эффективность коррекционного воздействия на функцию речи детей оценивалась по характеру изменения ее основных показателей. При этом рассматривалось 5 возможных вариантов такой динамики;
I (ухудшение) имело место еще большее ухудшение нарушений речевых функций;
II (без улучшения) КсІКсІЯ либо динамика показателей речевых функций (положительная или отрицательная) отсутствовала;
III (улучшение) имели место некоторые положительные сдвиги в показателях речевых функций, но они не носили качественного характера;
IV (значительное улучшение) положительные сдвиги в показателях речевых функций были выраженными, но еще носили нестойкий характер;
V (стойкое улучшение или выздоровление) положительные сдвиги в показателях функции речи носили качественный и стойкий характер или приводили к ее полной нормализации.
Для объективизации оценки состояния и динамики функции речи у больных ДЦП мы применяли сравнительный анализ данных логопедического статуса этих детей.
Следует отметить, что ни в одной возрастной группе обследуемых, ни у одного больного ДЦП проводившаяся система интенсивной нейрофизиологической реабилитации какого-либо дополнительного ухудшения речевой функции не вызвала. Более того, не было зафиксировано также ни одного случая, когда бы логопедический статус ребенка хоть в небольшой степени не изменился к лучшему. Поэтому два первых варианта возможной динамики (ухудшение, без улучшения) основных показателей речевых функций у больных ДЦП отсутствовали.
В первой возрастной группе больных ДЦП (от 0 до 3 лет), отличающейся от других групп больных тем, что у них формирование функции речи в основном соответствовала периоду доречевого развития, оценка состояния положительных сдвигов в логопедическом статусе детей проводилась по следующим критериям:
I. Переход ребенка с одного этапа доречевого развития на другой не отмечается:
а) у больного наступило ухудшение речевых функций;
б) какие-либо изменения речевых функций отсутствовали (без улучшения);?
в) имело место улучшение показателей доречевого развития: появилась дифференциация эмоциональных реакций, повысились сенсорные функции, возросло понимание обращенной речи, обнаружились более разнообразные голосовые и звуковые собственные реакции.
т. Произошел переход ребенка с одного этапа доречевого развития на другой:
а) появились качественно новые, хотя еще и нестойкие, признаки следующих этапов доречевого развития (истинное гуление, лепет и т. п.) - т. е. наступило значительное улучшение;
б) приобретенные признаки последующего этапа доречевого развития носили устойчивый характер и соответствовали уровню доречевого развития здоровых сверстников - наступило стойкое улучшение или выздоровление.
Характер динамики показателей состояния речевых функций у больных ДЦП первой возрастной группы под воздействием системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации отражен в сводной табл. 25.

Таблица 25

Динамика показателей состояния речевых функций у первой группы больных ДЦП в процессе интенсивной нейрофизиологической реабилитации

Как видно из табл.25, применение системы интенсивной нейро-физиологической реабилитации больных ДЦП в возрасте от 0 до 3 лет оказалось весьма эффективной и для коррекции имеющихся у них нарушений доречевого развития. Ее проведение не только не вызвало ухудшения речевых функций ни у одного такого больного, но и привело в разной степени выраженным положительным сдвигам в логопедическом статусе детей, причем тем более выраженным и стойким, чем большее число ее курсов получил ребенок. При этом следует отметить, что эффективность реабилитации в значительной степени зависела и от исходного функционального состояния речевого анализатора у больных ДЦП. В более тяжелых случаях терапевтический эффект, как правило, носил менее выраженный и стойкий характер. В целом, под воздействием методов реабилитации у детей с ДЦП (возраст от 0 до 3 лет) заметно улучшилось понимание обращенной к ним родительской речи. Голосовые и звуковые реакции стали носить более выразительный и разнообразный характер. Уже после I курса реабилитации у 42% детей возросло количество облегченных слов и звукоподражаний. При этом у 58% таких больных наблюдался переход с этапа доречевого развития в форме отраженного и спонтанного гуления к этапу дифференцированного лепета, лепетных и аморфных слов. При проведении этим больным II и III курсов интенсивной нейрофизиологической реабилитации у 33% больных имело место дальнейшее улучшение как качественных, так и количественных показателей их доречевого и речевого развития. В 3% случаев они приблизились к таковым у здоровых детей того же возраста.
В качестве иллюстрации эффективности применения таким детям системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации может служить следующий клинический пример.
Больная Полина С., 1 год 2 мес. Диагноз при поступлении: Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез, задержка психоречевого развития.
Жалобы родителей на то, что девочка не переворачивается, не садится, не ползает, при плаче запрокидывает голову назад.
Анамнез жизни и болезни: Родилась от 2-й беременности. Мать дважды находилась на стационарном лечении в связи с угрозой срыва беременности. Роды преждевременные, на 31 неделе, возникли после поднятия тяжести и носили стремительный характер. Вес при рождении девочки был 1650 г. На протяжении первых 2-х месяцев после рождения девочка находилась в отделении интенсивной терапии в кувезе. Этапы физического развития протекали с задержкой - голову стала держать с 6-ти месяцев, самостоятельно не переворачивается и не сидит. Родители впервые обратились за медицинской помощью когда девочке было 10 месяцев. Больная до поступления в Институт проблем медицинской реабилитации неоднократно лечилась стационарно в различных лечебных учреждениях Украины.
Логопедический статус до лечения: При осмотре девочка активна. Эмоционально реагирует на незнакомых людей. Выражение лица осмысленное. При упоминании знакомых слов «окно», «люстра» - смотрит в нужную сторону.
Артикуляционный аппарат: Рот больной полуоткрыт, отмечается вялость губной мускулатуры. Язык расположен в межзубной позиции. Имеет место повышенная саливация. Обнаруживается укорочение уздечки верхней губы. Количество прорезавшихся зубов: 2 нижних резца. Твердое небо - высокое. Кончик языка вялый. Наблюдаются выраженные симптомы орального автоматизма. Голосовая активность в виде малодифференцированного лепета - «ба-ба- ба», «да-да-да», «тя-тя». В момент эмоционального оживления больная может менять интонационную окраску голоса и выражать им свои желания. При виде интересующей ее игрушки криком «просит» ее подать. Эмоции у девочки носят адекватный характер. Понимает обращенную речь в соответствии с возрастом.
Заключение логопеда до лечения: Голосовая активность на уровне малодифференцированного лепета. III уровень доречевого развития у ребенка с ДЦП.
Логопедический статус после третьего курса лечения: При осмотре ребенок уже самостоятельно сидит у мамы на руках. По маминой просьбе девочка в действиях имитирует игры «ладушки» и «сороку-ворону». В ее активном словаре, помимо отдельных слогов и дифференцированного лепета, появилось много простых слов типа «няня», «дядя», а также таких слов с трудной слоговой структурой, как «калька», «килька», «давай», «мамочка», «папочка».
Артикуляционный аппарат: У больной нормализовался мышечный тонус губ. Девочка научилась выполнять многие функциональные пробы - целовать маму, свистеть, прикладывая к губам пузырек с водой, пить воду из чашки через соломинку. Ее жевательная и язычная мускулатура стала более активной. Больная может самостоятельно жевать корочку черного хлеба. Она способна по инструкции и самостоятельно кончиком языка облизывать губы, делать «лесенку», «качели». Голос достаточной силы, эмоционально окрашенный.
Заключение логопеда после III курса лечения: Голосовая активность на уровне отдельных слов. Понимание обращенной речи в соответствии с возрастной нормой. I уровень речевого развития у ребенка с ДЦП.
Не менее эффективным оказалось проведение системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации и в следующем, клинически еще более сложном случае.
Больной Станислав Д., 1 год 9 мес. Диагноз при поступлении: Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез, эпилептиформный синдром, грубая задержка физического и психоречевого развития. Микроцефалия.
Жалобы родителей: на отставание их ребенка в физическом, психическом и речевом развитии. Больной с трудом удерживает голову. Он неспособен самостоятельно сидеть, стоять, говорить. Кроме этого, у мальчика часто наблюдаются вздрагивания всего тела (в течение 1-2 сек.).
Анамнез: Мальчик родился от первой доношенной беременноети. У матери отрицательный резус-фактор. Роды в срок. Вес ребенка при рождении был 2700 г. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар составила 8 баллов. Ребенок был приложен к груди на 1-е сутки, взял ее хорошо, сосал активно. Этапы физического развития с задержкой. Удерживал с трудом голову с 8 месяцев, самостоятельно не ползает и не сидит. В возрасте года перенес острый бронхит, осложнившийся состоянием клинической смерти.
Логопедический статус до лечения: Больной не сидит, не ползает, не держит голову. На обращенную речь не реагирует. Отмечаются кратковременные вздрагивания во всем теле. Взгляд не фиксирует. Голос хриплый, немодулированный, крик невыразительный. Улыбка неадекватная. При тактильных раздражениях ее выраженность практически не меняется. Эмоциональный контакт с ребенком при осмотре установить невозможно. Полностью отсутствует какая- либо осмысленная ориентировочно-познавательная деятельность.
Артикуляционный аппарат: Наблюдается асимметрия лицевой и жевательной мускулатуры. Кончик языка не выражен, гиперкинетичен.
Заключение логопеда до лечения: Грубая задержка в развитии ориентировочно-познавательной деятельности. Голосовая активность на уровне недифференцированных звуков. Доречевое развитие ребенка соответствует II уровню.
Логопедический статус после двух курсов лечения: Больной при осмотре активен, сидит у матери на коленях. Активно тянется к игрушкам. Движения рук целенаправленные. Доступны простые предметные действия с погремушками и мячом.
Голосовая активность у больного проявляется на уровне отдельных лепетных словкорней и аморфных слов. В его словарном лексиконе присутствует уже более 15 одно- и двусложных слов типа «да», «нет», «дед», «мама», «папа», «дядя». Зрительное и слуховое внимание мальчика стало более устойчивым. Он понимает обращенную к нему ситуационно обусловленную речь. Пытается общаться с родными и близкими с помощью односоставных и двусоставных предложений.
Артикуляционный аппарат: Улучшение подвижности мимической, губной и жевательной мускулатуры, снижение амплитуды и частоты гиперкинезов кончика и спинки языка.
Заключение логопеда после II курса лечения: I уровень речевого развития у ребенка с ДЦП.
Больные ДЦП следующих возрастных групп (II, III, IV и V), находившиеся в возрасте от 3 до 32 лет, отличались от детей I группы, прежде всего, тем, что большинство из них уже вступило в период собственного развития речи. Поэтому логопедический статус у них имел более сложную структуру, а его динамика в процессе интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП имела свои особенности. Несмотря на значительный возрастной разброс больных этих 4-х групп (3-32 года), положительные сдвиги в их речевых функциях были весьма сходными и имели однонаправленный характер. Критерии оценки эффективности проводившихся им реабилитационных мероприятий были такими же, как и у больных I возрастной группы.
Характер динамики показателей состояния речевых функций в процессе лечебно-реабилитационного воздействия представлен в сводной табл. 26. Учитывая многообразие клинических проявлений речевых расстройств у больных ДЦП, находящихся в этом возрасте, анализ эффективности системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации проводился с учетом доминирующей в логопедическом статусе симптоматики.
Как видно из табл. 26, у этих больных, как и у детей I возрастной группы, проведение системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации ни в одном случае не привело к ухудшению состояния их речевых функций. Более того, среди них не было и случаев, когда нарушения речи не поддавались бы коррекции. У всех больных ДЦП старших возрастных групп под воздействием комплекса лечебно- коррекционных мероприятий наступали различной степени выраженности положительные сдвиги в речевых функциях. Причем величина и стойкость терапевтического эффекта находились в прямой зависимости от количества полученных больным курсов реабилитации, а также от его возраста. Чем младше был ребенок и чем больше курсов лечения он получил, тем более выраженными и устойчивыми были достигнутые результаты.
Как показали исследования (см. табл.26), наиболее положительные и стойкие изменения в состоянии артикуляционной моторики, речевого дыхания, в темпо-ритмической организации речи имели место у больных ДЦП со стертой, псевдобульбарной и мозжечковой формами дизартрии, а также у детей с алалией. Это проявлялось в виде увеличения у них активного словарного запаса (от 60 до 100 слов), появлении в структуре речи «облегченных» фраз и коротких предложений. У многих из этих детей нормализовались темп и ритм связной речи. У большинства больных ДЦП с перечисленными формами речевой патологии в процессе уже первого курса интенсивной нейрофизиологической реабилитации удалось поставить такие звуки как свистящие, шипящие, «р» и «л». Новое функциональное состояние мышц речевого аппарата дало возможность исправить у таких больных нарушенное положение корня или кончика их языка.
Иллюстрацией эффективности системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП для коррекции имеющихся у них речевых расстройств могут служить следующие данные.
Динамика показателей состояния речевых функций у больных ДЦП

Таблица 26
II-V возрастных групп в процессе интенсивной нейрофизиологической реабилитации

Людмила О., 3 года 5 мес. Диагноз при поступлении: Детский церебральный паралич, спастический правосторонний гемипарез, церебрастенический, ликворно-гипертензионный синдромы, смешанная форма дизартрии легкой степени.
Жалобы родителей на слабость в правых конечностях, нарушение походки. Иногда у больной бывали головные боли, рвота.
Анамнез жизни и болезни: Девочка родилась от 1-ой 40-недельной беременности, которая протекала с токсикозом 1-й половины и угрозой срыва. Роды проводились с применением акушерских щипцов. Ребенок родился в состоянии асфиксии, с переломом ключицы, проводились реанимационные мероприятия. Этапы физического развития проходили с задержкой: девочка начала сидеть в 8 месяцев, ходить -1 год 3 мес. Диагноз ДЦП был выставлен в 10 мес. Больная неоднократно лечилась в детских неврологических стационарах, в санатории «Хаджибей». Среди других перенесенных заболеваний были редкие простуды.
Логопедический, статус до лечения: Больная доступна контакту. Самостоятельно сидит, стоит, ходит. При ходьбе опирается на правый носок. Правая рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе. Мышечный тонус правой кисти повышен. Объем движений в правой руке ограничен. Пишет, рисует левой рукой. Слуховое и зрительное внимание сохранно. Запас знаний и представлений соответствует возрасту. Слух не нарушен. Владеет распространенной фразовой речью.
Грамматический строй речи правильный. В спонтанном потоке достаточно равномерно представлены все синтаксические части родного языка.
Артикуляционный аппарат: Прикус молочный, зубы мелкие. Имеют место элементы слюнотечения. Твердое небо у больной высокое. Отмечается асимметрия кончика и спинки языка. В покое язык чаще в межзубной позиции. Подвижность его кончика вправо резко ограничена, влево - более сохранна. Функциональные пробы девочка выполняет избирательно. При этом ее лицевая и язычная мускулатура легко истощается. У больной нарушено звукопроизношение нескольких фонетических групп: «с» - межзубный, «з» - межзубный, «ц» - межзубный, «ч» -изолированно не произносится, происходит его замена на «ц», «л» - боковой, «р» - одноударный.
Темп речи больной несколько ускорен. В ее речевом потоке отмечаются незначительные запинки в начале фразы. Голос - высокого тембра, недостаточной силы. Воздушная струя на выдохе недостаточная, слабая.
Заключение логопеда до лечения: Легкая степень спастической формы дизартрии у ребенка с ДЦП.
Логопедический статус после двух курсов лечения. Из беседы с мамой стало известно, что за последнее время девочка адаптировалась в логопедической группе детского сада, постоянно занимается с логопедом. На занятиях она полностью справляется с заданиями. У больной увеличился объем движений в правом плечевом суставе и кисти. Правую кисть стала разжимать. При осмотре органов артикуляции слюнотечения не выявлено, уменьшилась асимметрия тела языка, улучшилась подвижность кончика языка вправо. Девочка активно выполняет функциональные пробы. У нее автоматизирована правильная артикуляция свистящих звуков и звука «ц» не только в отдельных слогах, но и в словах и предложениях. За короткое время у больной была поставлена правильная артикуляция звука «ч». Этот звук постепенно вводится ею в короткую фразу и небольшие стихи. Звучание фонем «л» и «р» стало более четким. Стабилизировался темп речи. В спонтанном речевом потоке запинок не было обнаружено. Голос - достаточной силы, более модулированный. Речевой выдох стал более длительным. Речь в целом приобрела большую выразительность и плавность.
Заключение логопеда после лечения: Логопедический статус больной приближается к норме. Рекомендовано дальнейшее посещение логопедической группы специализированного детского сада.
Проведенный нами анализ эффективности применения системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП с целью коррекции имеющихся у них речевых расстройств показал, что у детей со смешанными формами дизартрий, особенно осложненных эпилептиформными приступами и спастико гиперкинетическими явлениями в верхних конечностях, она была заметно ниже, чем в других группах больных. Особенно неблагоприятно сказывались на эффективности коррекции речевых нарушений у больных ДЦП сопутствующие задержки психического развития. В зависимости от характера сочетания у них двигательных, речевых и психических нарушений терапевтический эффект реабилитационной системы был различным, носил комплексный характер.
Иллюстрацией высокой эффективности разработанной реабилитационной системы при осложненных формах речевой патологии у больных ДЦП может служить следующий клинический пример.
Больная Мария М., 5 лет 3 мес. Диагноз при поступлении: Детский церебральный паралич, атонически-астатическая форма, задержка психического развития, мозжечковая форма дизартрии выраженной степени.
Жалобы родителей на общую слабость, затруднения при ходьбе, обидчивость, капризность, замедленность и плохую внятность фразовой речи.
Анамнез жизни и болезни: Родилась от 2-й, нормально протекавшей беременности (но мать во время беременности перенесла О РВИ в легкой форме, страдала гипотонией). Роды путем кесарева сечения, извлечена в глубокой асфиксии, весом 3500 г. Больная длительно находилась в кувезе в отделении патологии новорожденных. Затем, после заболевания пневмонией, она была переведена в реанимационное отделение детской больницы. После двух месяцев лечения была выписана домой. С самого рождения девочка отставала в физическом развитии. Самостоятельно начала садиться только после года, вставать с 1,5 лет. При этом стояла неустойчиво. Ходить стала после 2-х лет. Речь появилась с 4-х летнего возраста. Неврологическое лечение было начато с 2-х летнего возраста.
Логопедический статус до лечения: При осмотре спокойна. Самостоятельно садится, встает, ходит. Опора на всю стопу, походка неуверенная. Правильно понимает обращенную к ней фразовую речь. Зрительное и слуховое внимание сохранно. Инструкции выполняет в замедленном темпе, иногда прибегает к помощи матери. Владеет простой фразовой речью. Грамматический строй речи несколько упрощен. В речевом потоке допускает аграмматизмы. Значительно нарушена слоговая структура длинных слов («автобус - актос», «птичка - ситька»). Активный словарный запас меньше пассивного. В спонтанных высказываниях чаще использует неразвернутые простые предложения, обычно допуская замены трудных для произношения слов на более доступные ей слова по артикуляционно-акустическим признакам. Предпочитает оперировать существительными и глаголами, изредка вставляет в свою речь прилагательные и наречия.
Артикуляционный аппарат: Прикус молочный, зубы мелкие, поражены кариесом. Твердое небо готическое. Имеет место повышенная саливация. При этом девочка слюну глотает плохо, ее мягкое небо малоактивно. Наблюдается отклонение язычка влево, кончик языка вялый, чаще всего находится в межзубной позиции. Спазмирована средняя часть спинки языка. Резко ограничена подвижность кончика языка вверх. Больная не умеет облизывать губы, инструкцию изобразить «обезьянку» не выполняет. Нарушения звукопроизношения носят множественный характер: изолированных «с», «з», «ш», «ж», «ч», «ц» и др. звуков нет. Звуки «л» и «р» произносит как «ль». Отмечается слабость моторных дифференцировок с нарушением плавности речи на стыке нескольких сложных согласных. Темп речи замедлен. Голос низкого тембра, недостаточной силы, значительно назализован. Речевое дыхание слабое. Речь в целом носит скандированный характер, слабомодулирована и малопонятна для окружающих.
Заключение логопеда до лечения: Мозжечковая форма дизартрии выраженной степени на фоне III уровня общего недоразвития речи у ребенка с ДЦП.
Логопедический статус после трех курсов: Из беседы с мамой стало известно, что за последнее время у девочки значительно возрос активный словарный запас. Усовершенствовался грамматический строй фразовой речи. Больная уверенно вводит в спонтанное общение, кроме существительных и прилагательных, такие части речи, как местоимения, числительные. Более раскованно держится с родными и близкими - «мамочка, давай поспорим», «мне кажется». У девочки стабилизировалась слоговая структура длинных слов. Улучшилось фонематическое восприятие, в речевом потоке значительно меньше замен звуков по артикуляторно-акустическому свойству.
Артикуляционный аппарат: У больной заметно уменьшилась гиперсаливация, слюну за щеку уже не собирает, незаметно ее проглатывает. Значительно улучшилась подвижность мягкого неба. Нормализовался тонус мускулатуры языка. Достаточно уверенно выполняет задания: изобразить «часики», «обезьянку». Снизилась утомляемость лицевой мускулатуры. Увеличились произносительные возможности при фонации отдельных звуков. Появились изолированные звуки: «с», «з», «ц». Также изолированно в ее речи слышны звуки «ш», «ж», «ч», однако в речевом потоке они чаще произносятся в нижнем варианте. Увеличились голосовые модуляции, улучшилась дикция. Девочка охотно декламирует короткие стихи, громко и уверенно отвечает на поставленные вопросы. Стабилизировался темп речи. Несколько улучшилась плавность речевого потока. Ротовой выдох теперь длится более 6 - 7 секунд, воздушная струя достаточная.
Заключение логопеда после лечения: Легкая степень мозжечковой формы дизартрии.
Было отмечено, что чем старше возраст больного ДЦП, чем грубее имеющиеся у него нарушения психического и речевого развития, тем менее эффективно применение с целью коррекции речевых дефектов системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации. Так, у 36% больных ДЦП III, IV и V возрастных групп, в клинической картине заболевания которых выявлялись выраженные задержки речевого развития и признаки разной степени тяжести олигофрении, выраженных положительных сдвигов в речевом статусе после первого курса лечения обнаружено не было. Последующие реабилитационные курсы хотя и способствовали некоторому улучшению у них речевых функций, но также показали свою относительно низкую эффективность в сравнении с другими группами больных.
У остальных больных из этих групп, посещающих массовую школу либо обучающихся по вспомогательной программе специальной школы-интерната для детей с тяжелыми нарушениями опорно-двигательного аппарата, помимо улучшения собственно речевых функций, была выявлена положительная динамика в стабилизации наклона письма и почерка. Уже после первого реабилитационного курса у 26% таких больных была зафиксирована нормализация темпа речи, улучшение плавности речевого потока, сведены к минимуму запинки в спонтанной речи. У 24% детей несколько уменьшилась дисграфическая и дислексическая симптоматика. Повторные курсы интенсивной нейро-физиологической реабилитации больных ДЦП еще более усилили у таких детей положительные сдвиги в речевом статусе.
Таким образом, результаты исследований свидетельствуют, что у всех обследованных больных ДЦП имеет место достаточно выраженный уровень речевой патологии. Особенно высоким он оказался в первой возрастной группе больных, находящихся в возрасте от 0 до 3
Проявления речевых расстройств во всех клинических и возрастных группах больных ДЦП носили весьма разнообразный характер и были представлены в них неравномерно. Наиболее частыми речевыми нарушениями у детей, страдающих различными клиническими формами церебрального паралича, были дизартрии. Нами не было выявлено четкой зависимости между особенностями нарушений моторики при церебральном параличе и формой дизартрии у обследованных детей.
Дифференцированная оценка изменения состояния речевой функции у больных ДЦП, прошедших один курс реабилитации, показала, что наиболее значимые улучшения логопедического статуса произошли в I возрастной группе детей (от 0 до 3-х лет). У большинства таких больных на фоне проведенного лечения наблюдался качественный переход их речевых возможностей на более высокий этап речевого развития.
У детей II возрастной группы (от 3 до 7-ми лет), страдающих различными формами дизартрии, в логопедическом статусе произошли значительные количественные изменения. У них заметно увеличился активный словарный запас, появились облегченные фразы и короткие предложения. Использование специального логопедического массажа способствовало увеличению у них «исправленных» звуков более чем в 3 раза.
В III, IV и V возрастных группах у 20% больных после лечения была зафиксирована нормализация темпо-ритмической структуры фразы. У 24% из них уменьшилась дисграфическая и дислексическая симптоматика, стабилизировался почерк и наклон букв. У части детей (5%), имевших грубую задержку психического развития, положительная речевая динамика была незначительной.
Таким образом, система интенсивной нейрофизиологической реабилитации оказалась достаточно эффективной в аспекте воздействия на разнообразные речевые расстройства, наблюдаемые у больных ДЦП.

При ДЦП возникает очаговое поражение головного мозга, замедляется темп его созревания, рассогласована деятельность правого и левого полушария,при этом отмечаются разнообразные расстройства формирования речи (Мастюкова Е.М., 1988).

Задержка речевого развития отмечается уже в доречевой период. Гуление и лепет появляются поздно, отличаются фрагментарностью, бедностью звуковых комплексов, малой голосовой активностью. Первые слова также запаздывают, активный словарь накапливается медленно, формирование фразовой речи нарушается. Задержка речевого развития, как правило, сочетается с различными формами дизартрии или алалии.

Синдромы речевых нарушений

Наиболее часто отмечается псевдобульбарная дизартрия . Для этой формы дизартрии характерно повышение тонуса речевой мускулатуры. Язык в полости рта напряжен, его спинка спастически изогнута, кончик не выражен. Губы спастически напряжены. Повышение мышечного тонуса может чередоваться с гипотонией или дистонией в отдельных мышечных группах артикуляционного аппарата. Парезы артикуляционных мышц вызывают расстройство звукопроизношения. Характерно нарушение голосообразования и расстройство дыхания. Часто наблюдаются содружественные движения (синкинезии) в артикуляционной мускулатуре.

Наряду с псевдобульбарной, которая может встречаться при всех формах церебрального паралича , имеют место и другие формы дизартрии. Так, экстрапирамидная форма наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП. Эта форма характеризуется мышечной дистонией, гиперкинезами артикуляционных мышц, выраженным нарушением интонационной стороны речи. При атонически-астатической форме ДЦП отмечается мозжечковая дизартрия, особенностью которой является асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией; речь носит замедленный и толчкообразный характер; к концу фразы голос затихает. Часто встречается смешанная дизартрия.

При ДЦП нарушена функция артикуляционного аппарата и прежде всего фонетическое произношение звуков - звуки произносятся искаженно либо заменяются близкими по артикуляции, что приводит к невнятности речи и ограничению общения со сверстниками и взрослыми. Речедвигательные затруднения вторично приводя! к нарушению анализа звукового состава слов. Дети не могут различить звуки на слух, повторить слоги, выделить звуки в словах. Лексика увеличивается медленно, не соответствует возрасту, очень сложно формируются абстрактные понятия, построение предложений, пространственно-временные отношения, восприятие формы и объема предметов. Из-за недостатка лексики слабо развивается грамматический строй речи. Нарушение фонетико-фонематического развития ограничивает накопление грамматических средств.

Клинические проявления речевых нарушений при ДЦП разнообразны. Различают следующие нарушения речи:

• дизартрия - нарушение произношения звуков из-за патологической иннервации речевых мышц, поражения речедвигательных механизмов ЦНС;
• алалия - системное недоразвитие речи в результате поражения подкорковых речевых зон (встречается как моторная, так и сенсорная алалия );
• дислексия, дисграфия - нарушения письменной речи вследствие дисфункции речевых зон;
• неврозоподобные нарушения речи по типу заикания вследствие нарушения речедвигательной функции;
• анартрия - отсутствие речи.

Моторная алалия приводит к недоразвитию всех сторон речи: фонематической, лексической, грамматической и семантической.

При сенсорной алалии затруднено понимание обращенной речи. Отмечаются выраженные нарушения фонематического восприятия, вторично страдает развитие моторной речи.

Нарушения речи нередко сочетаются с расстройствами дыхания и голосообразования. У детей с ДЦП преобладает учащенное, аритмичное, поверхностное дыхание. Часто нарушена координация между дыханием, фонацией и артикуляцией. Дыхательные нарушения особенно выражены при гиперкинетической форме церебрального паралича, при этом произвольный контроль дыхания затруднен. Нарушения голоса связаны с парезами и параличами мышц языка, губ, мягкого неба и гортани. При этом голос ребенка слабый, тихий, глухой, монотонный, эмоционально невыразительный.

Дети с церебральным параличом с трудом овладевают чтением и письмом. Дислексия и дисграфия обычно сочетаются с недоразвитием устной речи и встречаются при различных формах дизартрии. Длительное время дети медленно читают по слогам, переставляют буквы, пропускают строчки. На письме искажается графический образ букв, с трудом соединяются буквы в слова, а слова во фразы, часто отмечается зеркальность письма. Нарушения чтения и письма связаны с оптико-гностическими расстройствами, спастичностью мышц кисти, глаз, сужением полей зрения, нарушением взаимодействия речеслуховой, речедвигательной и зрительно-моторной систем. Нарушения речи происходят в форме псевдобульбарной, мозжечковой или экстрапирамидной дизартрии (Левченко И.Ю., Приходько О.Г., 2001).

При псевдобульбарной дизартрии повышается тонус мышц языка, лица, шеи, нарушается голосообразование, дыхание, жевание.

Мозжечковая дизартрия приводит к гипотонии мышц языка, губ - при этом речь замедленная, толчкообразная, затухающая к концу фразы.

Экстрапирамидная дизартрия возникает при гиперкинетической форме ДЦП. Гиперкинезы распространяются на мышцы языка, губ, диафрагму, при этом нарушается плавность и размеренность речи.

Физическая реабилитация инвалидов с поражением опорно-двигательной системы. - М., 2010. - Часть II. Физическая реабилитация детей, страдающих детским церебральным параличом. Глава 4. Клинико-функциональная характеристика детского церебрального паралича. С. 247-250.